Stamming, årsaker og utviklingstrekk.

Denne artikkelen er et redigert og oppdatert utdrag fra min hovedoppgave i pedagogikk fra 2004.
Tittelen på oppgaven er “Det homeodynamiske selvet”.

Del 1. Oversikt og valg av kilder

Det er fremsatt en rekke ulike og høyst varierte teorier om hva som forårsaker stamming. Stamming har blitt forklart med utgangspunkt i biologiske og nevrologiske forhold, i mentale og psykologiske faktorer, personlighetstrekk, familiære og sosiale forhold o.l. I denne artikkelen presenterer jeg en oversikt og sammenfatning av hypotesene om stamming, basert på Barry Guitars (1998) oversiktsverk “Stuttering, an integrated approach to its nature and treatment”. Og presenterer også William D. Parrys valsalvahypotese, om en sammenheng mellom stamming og valsalrefleksen.

Valg av hovedkildene.

Artikkelen tar utgangspunkt i Barry Guitars (1998) fremstilling av stamming og dens årsaker, utløsende faktorer og utvikling. På bakgrunn av literatursøk, gjennomgang av tilgjengelig litteratur på universitetsbiblioteket, UIO, og samtaler med fagpersoner på institutt for spesialpedagogikk, UiO, anser jeg Guitars fremstilling for å være dekkende for det meste av forskning og teorier på feltet og den beste fremstillingen av temaet i dag.

Med unntak av Parrys valsalvahypotese har jeg ikke funnet andre perspektiver på stamming som representerer noe vesentlig anderledes enn de teorier Guitar presenterer og setter i sammenheng. Andre fremstillinger går heller mer i dybden på enkelte av teoriene eller vinkler stoffet noe annerledes.

Guitars fremstilling er likevel mer enn tilstrekkelig for formålet her og jeg har ikke kommet over teorier eller fremstillinger som ikke passer inn i det overordnede perspektivet og den overordnede modellen jeg presenterer i hovedfagsoppgaven, Det homeodynamiske selvet, som denne artikkelen er basert på.

Guitar presenterer en bred gjennomgang av ulike teorier om og forskning på stamming og formulerer sitt eget syn på stamming som en integrert fremstilling basert på dette.

Del 2. Flytende tale versus stamming

Flytende, normal tale kjennetegnes ved at ord og setninger flyter relativt anstrengelsesløst og at det krever lite mental og fysisk innsats å produsere talen. Det er likevel ikke uvanlig at en person med normal tale innimellom må anstrenge seg ekstra og at talen da blir mindre flytende samt nølende og oppdelt, gjerne i forbindelse med stress og emosjonelle påvirkninger.

Stamming skiller seg klart fra dette ved flere faktorer. Stamming karakteriseres ved en unormal høy frekvens og lengde av slike avbrudd i taleflyten. Dette kan være repetisjoner av ord eller deler av ord, forlengning av lyder og mer karakteristisk kraftige muskulære blokkeringer av respirasjonsflyten og lyd.

Slike blokkeringer kan oppstå flere steder i talemekanismen, pusteapparatet, strupen, stemmebåndene, artikulasjonsapparatet og kan observeres ved at luftveiene lukkes, lufttrykket øker bak lukkingen og ved at musklene strammes hardt.

Videre vil stamming også innebære overdreven fysisk og mental innsats i relasjon til taleproduksjon. Generelt oppstår stamming mellom 18 måneders og12 års alder, og oftest mellom 2 og 5 års alder. Det kan se ut som om stamming ikke bare er et problem med å produsere ord, men et problem relatert til det å bruke verbalt språk i kommunikasjon.

Mange som begynner å stamme stopper med det, ofte av seg selv uten å gjennomgå noen form for behandling. Tallene for dette er usikre og ulike rapporter kommer frem til svært forskjellige tall, men Guitar konkluderer med at mellom 50 og 85 % av alle barn som stammer har sluttet med det innen de kommer i puberteten.

Dette kan skyldes flere faktorer, som at problemet ikke var så alvorlig, eller at de forandret måten de snakker på. Dette skjer gjerne ved å snakke saktere eller at barnet har gode språklige eller ikke-verbale ferdigheter.

Det er også generelt flere gutter enn jenter som stammer, og også flere jenter som klarer å bli kvitt problemet. Til grunn for disse konklusjonene har Guitar ikke inkludert tall om tilsvarende taleproblemer som skyldes sykdom, skade e.l (Guitar 1998).

Del 3. Stammeadferd: primæradferd, sekundæradferd, flukt og unngåelsesadferd

Guitar skiller mellom ulike elementer i stammeadferden. Det som kalles kjerneadferd tilsvarer det som er beskrevet i forige avsnitt. Denne fremstår i stor grad som ufrivillig, som om den som stammer ikke har kontroll over det som skjer.

Sekundæradferd er adferd den som stammer utfører mer eller mindre bevisst i et forsøk på å få repetisjonene, forlengelsene og blokkeringene til å stoppe eller unngå dem helt. Det skilles her mellom fluktadferd og unngåelsesadferd. 

Fluktadferd er adferd den stammende benytter for å få slutt på stammingen og få sagt det han prøver å si. Eksempler på dette kan være en annen type motorisk aktivitet, som å blinke med øynene, vri på hodet eller å putte ekstra lyder inn i setninger. Dette fungerer ofte og denne type adferd blir derfor forsterket.

Unngåelsesadferd læres når den som stammer forutser at han kommer til å stamme og forsøker å unngå dette ved på forhånd å utføre fluktadferden, eller sier noe annet enn han egentlig hadde tenkt å si – ved å omformulere, bytte ord o.l. Dette kan også innebære å unngå en lang rekke talesituasjoner. Denne type adferd vil ofte fungere i den forstand at stamming unngås, særlig til å begynne med, og vil derfor ofte bli en sterk vane (Guitar 1998).

Del 4. Stadier i utviklingen av stamming

Taleflytsavbrudd.

Guitar foreslår et hierarki av fem nivåer som beskriver utviklingen av stamming over tid. Det første nivået kjennetegnes av normale taleflytsavbrudd. Det er stor variasjon i hvor lett barn lærer seg å snakke – noe snakker raskt med god taleflyt mens andre knoter mer og gjentar, reviderer og fyller inn mye. Dette kan også variere mye for hvert barn fra én situasjon til en annen. På dette stadiet har det ikke oppstått noen sekundære adferdsmønstre og det virker ikke som om det blir lagt merke til eller er plagsomt for barnet eller omgivelsene.

Borderline-stamming.

Det andre nivået kalles «borderline»-stamming og kjennetegnes ved at taleflytsavbruddene er flere, mer markerte og at spenningsnivået er noe høyere av og til, men hovedsaklig avslappet. Barnet virker ikke som han/hun er særlig oppmerksom på tilstanden selv og det skaper få eller ingen følelsesmessige problemer.

Årsaken til taleflytsavbruddene er konstitusjonelle faktorer, som vist over, som nå samspiller med nye faktorer i barnets miljø. Ettersom barnet vokser setter miljøet større og større krav til komplekst språk. Om barnet også opplever et konkurransepreget språkmiljø og psykososiale konflikter, vil det vanligvis øke de normale taleflytsavbruddene.

Økt hastighet og spenningsnivå.

Det tredje nivået kjennetegnes ved at personen øker hastigheten i repetisjonene, øker spenningsnivået, og at stemmen ofte får en høyere tone under stammingen. De første tegn på blokkeringer vil også oppstå og kjennetegnes ved at personen muskulært stopper luftflyten og bevegelsen av de artikulatoriske strukturene.

Til å begynne med skjer dette ofte bare når barnet er opphisset eller stresset, men kan gradvis gå over til å prege alle taleavbrudd. Barnet vil også bli mer oppmerksom på problemet og mindre tolerant og utålmodig overfor det.. Frustrasjon er vanlig og det kan oppstå frykt og hjelpeløshet rundt opplevelsen av å ikke kunne kontrollere seg selv. Det er da normalt at ulike former for flukt- og unngåelsesadferd oppstår. I denne prosessen øker spenningsnivået ytterligere og problemet sprer seg til flere situasjoner.

Noen personer som stammer går ikke gjennom de to første nivåene, men går rett inn i denne fasen kjennetegnet av økt spenningsnivå. Dette gjelder vanligvis noe eldre barn eller unge voksne, kjennetegnet ved forsinket språkutvikling eller emosjonelle hendelser og at stammingen starter raskt, i løpet av en dag eller maksimalt en uke.

Mellomnivået.

Et fjerde nivå, mellomnivået, nås typisk mellom 6- og 13-års-alderen og kjennetegnes ved at den mest tydelige stammeadferden nå er blokkeringer med økte spenninger i taleapparatet og ved at stammeren nå begynner å frykte og skamme seg over stammingen –ikke bare irriteres av den.

Videre reagerer han/hun på denne frykten med å søke å unngå stammingen, f.eks. ved å unngå å si visse ord han antar han vil blokkere på, bytte ut et ord med et annet, bruke fyllord, forandre stemmen, unngå å snakke ved å si f.eks. «jeg vet ikke» selv om han egentlig kan svare eller ved helt å unngå situasjoner hvor det må prates.

Disse symptomene oppstår gradvis ettersom den som stammer opplever negative følelser oftere i relasjon til stammingen, som et resultat av egen frustrasjon, tilhøreres reaksjoner o.l. Det kan også gå så langt at den som stammer klarer å kamuflere selve stammingen totalt, men da bare ved å bruke mye mental energi på dette og ved å pålegge seg selv store begrensninger.

Etablert stamming.

Det siste nivået, etablert stamming, kjennetegnes mer ved stammerens alder – eldre ungdommer og voksne – enn av forskjellen fra det forrige nivået. Stammeren har nå hatt en lang historie med stamming og stammeadferden er godt innlært og vanskelig å forandre, samtidig som den tar mye energi og påfører begrensninger.

Blokkeringer og spenninger er noe kraftigere og kan vare noe lengre og sekundæradferden er også mer avansert. På dette nivået vil antagelig de konstitusjonelle, utviklingsmessige og sosiale faktorene som var med å utløse stammingen være lite betydningsfulle mens effekten av den lange læringshistorien betyr langt mer.

Den etablerte stammingen er også påvirket av kognitiv læring, om personens selvbilde, gjerne med tanker om seg selv som en redusert taler, med sterkt negative vurderinger. Mer vedvarende trekk formes også som resultat av den sosiale interaksjonen og av andres reaksjoner (Guitar 1998).

Del 5. Årsaker til stamming: arv, nevromotorisk kontroll, prosesserings-kapasitet, sensitivt temperament og miljø

Guitar setter sammen en lang rekke ulike teorier om stamming som har vært fremsatt over de siste tiårene og forsøker å lage et integrert perspektiv. Det er med andre ord ikke bare en faktor som forårsaker eller påvirker stamming, men flere faktorer i samspill. Med dette som utgangspunkt ser han på stamming som et problem med den nevromotoriske kontrollen med stemmeapparatet og fremsetter ulike teorier for hvordan denne kontrollen kan påvirkes av ulike emosjonelle, sosiale, kognitive og andre faktorer.

Arvelige faktorer.

Stamming kan i stor grad påvirkes av arvelige faktorer, da det er langt større sannsynlighet for at en person vil stamme hvis det finnes noen i hans familie som gjør det. I en studie av eneggede tvillinger fant en at ved 10 av 16 tilfeller der en av tvillingene stammet gjorde også den andre det. Dette viser at arv er en vesentlig faktor, men at det også er andre faktorer involvert.

Nevromotorisk kontroll med stemmen.

Problemet med den nevromotoriske kontrollen av stemmen kan skyldes en ineffektiv organisering av de cerebrale strukturene som er ansvarlig for stemmeproduksjon. Dette vil vise seg ved at det oppstår taleflytproblemer, gjerne i perioder hvor språkevnen utvikler seg raskt.

I et samspill med eget temperament, sosial og kognitiv selvbevissthet og responser fra miljøet, vil det så kunne utvikle seg uhensiktsmessige responser til til de opprinnelige, mindre taleflytsproblemene.

Det er identifisert en rekke mindre forskjeller mellom personer som stammer som gruppe, og personer som ikke stammer. Barn som stammer har ofte generelle problemer med artikulasjon. Stammere scorer også i snitt litt dårligere på ulike former for tester av sensori-motorisk koordinasjon og har noe dårligere reaksjonsevne enn en normal gruppe. Man har også funnet at hjernen til de som stammer er noe annerledes organisert enn hos en som ikke stammer, selv om dette langt fra er entydige funn.
Man har heller ikke klart å finne ut nøyaktig hvordan disse forskjellene bidrar til stamming, eller om det er en annen faktor som bidrar til stammingen og som også bidrar til disse faktorene.

Antakelig er det her ikke et klart svar, men flere ulike muligheter og variasjon fra person til person. Det er ikke snakk om store forskjeller eller abnormaliteter, men subtile forskjeller som får ulikt utslag fra øyeblikk til øyeblikk, dag til dag og som påvirkes av helsetilstand, energinivå og selvtillit.

Hjernens organisering og prosesseringskapasitet.

Normalt er språkfunksjonen dominerende i venstre hjernehalvdel, mens den hos stammere gjerne er dominerende i høyre hjernehalvdel , noe som også kan gjøre talefunksjonen mer påvirkelig av emosjonelle faktorer. Man har også funnet langt større aktivitet i de motoriske delene av hjernen i forbindelse med tale hos stammere enn andre.

Dette samsvarer med at man har funnet at personer som stammer har høyere spenningsnivå i talemuskulaturen og artikulasjonsapparatet og da også i muskulatur som har en antagonistisk (motsatt) funksjon i forhold til taleproduksjon.

Guitar sammenligner hjernen med en datamaskin i den forstand at den har en begrenset kapasitet i forhold til hvor mye den kan utføre på én gang. Jo flere oppgaver, jo mindre effektivt kan den utføre hver enkelt oppgave. Dette problemet er mer akutt hos barn da de har mindre ressurser totalt sett, og noen barn kan ha lavere kapasitet relatert å utføre enkelte typer oppgaver enn andre, f.eks. som resultat av lite effektiv organisering av cerebrale strukturer.

F.eks. kan en organisering av hjernen som medfører en større grad av «kontakt»mellom hjernens limbiske strukturer, som er sentrale i regulering og uttrykk av emosjoner og de strukturer som er sentrale i hjernens systemer for språk og tale skape utfordringer i visse situasjoner. Når en er emosjonelt aktivert kan dette medføre en større grad av problemer med timing og kontroll med talemuskulaturen hos en med denne typen organisering enn hos andre. Dette stemmer overens med at stamming ofte først oppstår i situasjoner hvor barnet har vært spesielt opprørt eller urolig, eller vært ivrig etter å fortelle noe.

Samspill av faktorer.

Guitar hevder at den svekkede prosesseringskapasiteten sammen med et sensitivt temperament danner de viktigste anleggene for stamming hos personer som begynner å stamme. Han baserer seg på teorier som tar utgangspunkt i at noen barn arver et ekstra følsomt lynne og derfor vil reagere kraftigere enn andre på uvanlige, truende eller utfordrende situasjoner.

Dette innebærer at de vil reagere kraftigere enn andre på vanskelige talesituasjoner og sine egne normale taleflytsproblemer. Dette vil også bidra til et høyere muskulært spenningsnivå i disse situasjonene og dermed gjøre tale ytterligere problematisk.

Følelser er et dobbeltvirkende element i stammingsdynamikken, i den forstand at både sterke positive og negative følelser kan bidra til å igangsette og forsterke stamming. Stamming kan også føre til en lang rekke negative følelser, som frustrasjon, skam og frykt for å stamme. Disse følelsene kan så igjen forsterke stammingen og innsatsen for å produsere tale (Guitar 1998).

Miljøfaktorer, foreldrestiler, stress og traumer.

De biologisk baserte faktorene vil samspille med miljømessige faktorer og det antas at stress også påvirker stammingens begynnelse og videre forløp. Det kan her være traumatiske enkelthendelser som utløser stamming eller mer generelle stressfaktorer i barnets hverdagslige omgivelser.

Det er videre påvist noen forskjeller mellom foreldre til barn som stammer og andre. Et funn, som riktignok ikke alltid gjenfinnes, er at de generelt er mer engstelige og kritiske. Det er også vist at mødre til de som stammer ofte snakker raskere enn andre og avbryter barna mer enn andre.

Om en ser dette i relasjon til barnets kapasitet og temperament kan en tenke seg at miljøet har forventninger som strekker seg utover det barnet har kapasitet til, og kommer med negative reaksjoner overfor barnet. Hvis barnet i tillegg har et følsomt lynne kan det tenkes at den totale belastningen på talesystemet blir for stor (Guitar 1998).

Del 6. Stamming og flukt/frys/kjemp-responsen

Guitar (1998) spør hvorfor økningen i taletempo og muskulær spenning er så vanlig i fremveksten av stamming og hvorfor disse er så vanskelig å endre i terapi. Som svar antyder han at en som stammer er ekstra følsom overfor visse typer erfaringer.

I møte med frykt eller frustrasjon kan personen reagere med den biologisk baserte flykt/kjemp/frys-responsen, som han mener kan utløse stammingen. Denne er forbundet med spenninger i ulike deler av kroppen og danner en parallell til de ulike adferdstypene som kjennetegner stamming, blokkeringer, flukt og unngåelse.

Lite forskning støtter dette synet direkte, men den høyere talehastigheten for de stammede elementene kan tyde på at det foregår en økt fysiologisk aktivering, karakteristisk for flykt/kjemp/frys-responsen.

Guitar er selv ikke sikker på om økningen av spenningen og tempoet er frivillig eller ufrivillig, men påpeker at disse fortsetter å øke hvis stammingen vedvarer, antagelig som et resultat av klassisk og instrumentell forsterkning.

Del 7. Stamming og valsalvahypotesen

Valsalvahypotesen

Stamming er som nevnt assosiert med kraftige muskulære spenninger i kjeve-, tunge- og strupe-området, og også andre deler av kroppen. Dette forårsaker en avstivning av de vokale strukturene, en dempning av den vokale produksjonen og kraftige blokkeringer av taleapparatet.

Jeg fant i utgangspunktet ikke noen teorier om stamming som kunne forklare disse spenningene på en tilfredsstillende måte, hvorfor de oppstår og hvordan de er med på å forårsake stamming. Guitar forsøker å koble spenningene til flykt/kjemp/frys-responsen, men sier selv at dette er dårlig fundert. Samtidig har det arbeidet jeg selv har gjort for å motvirke min egen stamming blant annet vært fokusert mot å redusere denne type spenninger, noe som har gitt gode resultater og gjorde meg motivert til å undersøke denne koblingen nærmere.

I forhold til dette spørsmålet har jeg funnet en hypotese fremsatt av William D. Parry (2000) som spesielt interessant. Parrys hypotese fokuserer på den såkalte valsalvarefleksen, og på hvordan denne, hos personer som stammer, kan tenkes å bli forbundet med bruk av stemmen.

Jeg fant hypotesen interessant fordi den stemmer godt med de erfaringene jeg selv har. Samtidig er den på mange måter egnet til å se i sammenheng Guitars teorier. Disse gir forklaringer, f.eks. kapasitetsproblemer, følsomhet og samspill med miljøfaktorer, som forklarer deler av fenomenet. De er likevel ikke tilstrekkelige til å forklare hvordan disse faktorene omsettes til de kraftige muskulære blokkeringene av stemmefunksjonen som kjennetegner stamming.

Valsalvahypotesen ga meg også et godt delsvar på hvorfor de aktivitetene jeg selv har drevet med, og som skisseres i del tre i min hovedfagsoppgave, har gitt de spesielt resultatene de har.

En demonstrasjon av valsalvarefleksen

For å få et inntrykk av hva valsalvarefleksen er kan du gjennomføre en liten øvelse. Formålet er å skape en konkret, sansebasert erfaring rundt temaene som omhandles. Det er selvfølgelig opp til deg selv å velge om du vil gjennomføre øvelsen. Det er best å lese gjennom hele øvelsen før du prøver den.

Øvelse

Reis deg opp og legg merke til pusten og hva som skjer i kroppen når du puster. La pusten bevege seg minst 5 ganger inn og ut av seg selv, uten at du gjør noe spesielt for å endre eller styre pusten. Legg spesielt merke til halsen, brystet, magen, ryggen og skuldrene.

Knytt så hendene sammen og løft dem opp foran brystet slik at de er inntil hverandre. Trekk pusten dypt inn og trekk hendene så hardt du klarer fra hverandre, uten å flytte dem. Legg merke til hva som skjer i brystet og magen. Legger du merke til at det strammer seg? Hva skjer i halsen? Merker du at strupen lukker seg? Trekk enda hardere, hvis du kan. Legger du merke til at jo hardere du trekker, desto hardere lukker halsen seg? Denne lukkingen skjer på det samme stedet stemmen produseres, i strupehodet.

Prøv nå å klemme leppene sammen og lat som om du skal si en P-lyd. Ta et dypt åndedrag og dra hendene fra hverandre som sist. Legger du merke til at leppene presser seg hardt sammen? Prøv så å presse tungespissen mot ganen overfor de øvre tennene som om du skal si en t-lyd. Trekk så i igjen. Kjenner du at tungespissen presser hardt mot ganen?

Det du har erfart ved disse øvelsene ligner det som skjer ved en valsalvarefleks og er en tilnærming til det som skjer, ifølge hypotesen, når en som stammer skal snakke (Parry 2000).

Valsalvarefleksen har sitt navn fra en italiensk anatomiker, Anton Maria Valsalva (1666-1723) og har vært kjent i mer enn 200 år, men har vært nesten oversett av stemme-patologer. Valsalvarefleksen bidrar til å øke lufttrykket i lungene for å hjelpe en med å utføre fysisk innsats, og innebærer blant annet en kraftig lukking av strupehodet og de øvre luftveiene for å holde luften i lungene og stabilisere kroppen. Dette skjer for at kroppen skal kunne yte fysisk innsats mer effektivt, for eksempel når en skal løfte noe tungt og når en skal presse noe ut av kroppen, som ved avføring eller ved barnefødsel.

Når du gjorde øvelsen ovenfor la du kanskje merke til at den involverte en lang rekke muskler ulike steder i kroppen. Disse er nevrologisk koordinerte til å trekke seg sammen på samme tid og med den samme grad av relativ styrke, i forbindelse med en valsalvrefleks.

Valsalvahypotesen foreslår, i korthet, at stamming skyldes en nevrologisk sammenblanding mellom tale og valsalvarefleksen og beskriver både hvordan stamming oppstår og videreføres. Parry drøfter den også i lys av en lang rekke forhold som er forbundet med stamming og andre teorier om stamming (Parry 2000).

Valsalva-stamme-syklusen

Parry presenterer det han kaller for valsalva-stamme-syklusen. Dette er en en beskrivelse av hvordan aktivering av valsalvarefleksen tenkes å henge sammen med kognitive og emosjonelle faktorer. Syklusen består av seks trinn.

Trinn 1: forventning om vanskeligheter med tale. Denne forventningen kan være basert på en rekke faktorer, både individuelle og situasjonsrelaterte. Det er lett å forestille seg at denne forventningen kan øke det generelle spenningsnivået i kroppen. Også jamfør det som tidligere er presentert med utgangspunkt i Guitars teorier over.

Trinn 2: ønske om å prøve hardt. Fordi det forventes vanskeligheter kan en føle at ekstra innsats er nødvendig for å overkomme hindringen og ordene kan ubevisst bli behandlet som ting som må presses ut av kroppen.

Trinn 3: valsalva-innkobling: Hjernen responderer ved å forberede en valsalva-manøver i en feilaktig tro på at dette vil hjelpe til med å presse ordene ut.

Trinn 4: stemmeforsinkelse og kraftig lukking. Stemmen forsinkes fordi kroppen er forberedt på å gjøre en valsalva-manøver istedenfor å produsere tale. Videre kan det føre til kraftig lukking av munnen og strupehodet, som resulterer i stemmeblokkeringer.

Trinn 5: unngåelsesadferd. For å gjemme, unngå eller utsette blokkeringene bruker personer som stammer en rekke ulike taktikker. Mange av disse taktikkene vil bidra til ytterligere å øke spenningsnivået i kroppen.

Tinn 6: mental reaksjon på stammingen. Stammingen kan fungere som en bekreftelse på den opprinnelige antagelsen om at tale er vanskelig, og en kan sitte igjen med inntrykket av at den harde innsatsen var nødvendig da den til slutt ledet til at en fikk sagt det en skulle si.

Ettersom en som stammer går rundt og rundt i denne syklusen, lærer han å prøve hardere og hardere. Dette fører til at spenningen og koblingen mellom valsalvarefleksen blir ytterligere forsterket og vanskeligere å komme ut av.

Parry beskriver videre hvordan emosjonelle faktorer, stressrelaterte hendelser kombinert med ytre krav om tydelig tale og riktig språk i tidlige leveår, kan føre til spenninger, dårlig flyt og ønske om å prøve hardt for å få ut ord.

Når en blir vant til å øke lufttrykket i lungene for å få ut ordene vil valsalvarefleksen kunne komme inn og forandre de tidlige flyt-uregelmessighetene til å bli stamming og starte valsalva-syklusen. Denne syklusen kan så igangsette sin egen dynamikk og opprettholde stammingen selv om de opprinnelige årsakene er borte (Parry 2000).